Bevezetés
A köszvényt a humán purinanyagcsere végtermékével túltelített testfolyadékokból kiváló és különbözô szövetekben lerakódó mononatrium urát monohidrát (MNU) kristályok idézik elô. A kristályok lerakódhatnak az ízületekben akut gyulladást okozva, vagy a lágyszövetekben, gyulladásos válasz nélkül. Az akut köszvényes roham leggyakrabban az öregujjon lép fel. Az elsô roham néhány nap vagy hét alatt kezelés nélkül is elmúlhat, és az ízületi funkciók általában nem károsodnak. Tartósan magas húgysavszint jelenlétében a rohamok egyre gyakrabban és nagyobb intenzitással jelentkezhetnek. A kórképet az általában 10 év leforgása alatt fokozatosan kifejlôdött tohpusok, ízületi deformitások jellemzik: krónikus köszvény.

Populációs vizsgálatok erôs korrelációt mutatnak a hyperuricaemia és köszvény-prevalencia valamint -incidencia között. A köszvényes betegség kockázata egyenes arányban áll az emelkedett húgysavszinttel.

Pathogenesis

A köszvény pathogenezisében három fontos tényezônek van központi szerepe¹. Ezek: a magas húgysavszint (hyperuricaemia), MNU kristályok képzôdése, továbbá az MNU kristályok és a gyulladásos rendszer közötti kölcsönhatás.

Mielôtt a hyperuricaemia kialakulásának okait taglalnánk, célszerű a húgysav keletkezésének mechanizmusát röviden áttekinteni.

A húgysav keletkezése a szervezetben

Emberben az urikáz enzim hiánya miatt a purinanyagcsere végterméke a húgysav. A szelektív antioxidáns húgysav (2,6,8-trioxipurin) purinbázisokból, hipoxantinból és xantinból xantinoxidáz enzim segítségével szintetizálódik. A purinbázisok exogén (20%) vagy endogén (80%) purinnukleotidok lebontásával képzôdnek.

Az exogén- (táplálék-) eredetű nukleoproteidek specifikus fermentek hatására a fehérje részrôl lehasadva foszforsavra, pentozékra, valamint purin- és pirimidinbázisokra bomlanak le. A purinbázisok oxidatív dezaminálás útján húgysavvá alakulnak. Purinmentes étrenden csökken a húgysavképzôdés. Olyan tápanyagok, amelyek felszívódása gyors foszforilázicót eredményez, az ATP gyors defoszforilációjához vezethetnek. Ennek következménye hirtelen AMP képzôdés, amely olyan mértékű lehet, hogy ATP-reutilizáció nem jön létre és purinbázisok, illetve húgysav képzôdnek.

Az endogén eredetű purin nukleotidok két forrásból, nevezetesen a nukleinsavak katabolizmusából és de novo purin bioszintézisbôl származnak. A purinnukleotidok képzôdése és lebontása biológiailag fontos és igen bonyolult eseménysorozat, mely leegyszerűsítve a következô négy, egymással kölcsönhatásban álló folyamatra bontható:

1. de novo szintézis, mely inozin-5-monofoszfát (IMP) képzôdéshez vezet

2. átalakulási reakciók, melyek más nukleotidok képzôdését eredményezik az IMP-bôl, és lehetôvé teszik a purinbázisok xantinná való átalakulását

3. lebontási reakciók, melyek folytán nukleotidok nukleozidokká, majd purinbázisokká alakulnak át

4. újrafelhasználási folyamat (salvage), amelynek során a purin bázisok megfelelô nukleotidokká válnak (1. ábra)

A húgysav több mint kétharmada a vesén át, míg a maradék a bélnedvekkel, nyállal és verejtékkel választódik ki. A szervezet összhúgysav mennyisége (húgysav-pool) fiziológiás körülmények között mintegy 1500 mg. A nátriumban gazdag extracelluláris folyadékban pH 7.4 esetén a húgysav 98%-a MNU formájában van jelen. A vizeletben viszont a pH ingadozása miatt illetve csökkenésével együtt nô a húgysav aránya. A vér és vizelet aktuális húgysavtartalmát a húgysav turnovere szabja meg^2-4.

A húgysav-anyagcsere egyensúlyának zavara egyrészt a szérum húgysav szintjének növekedéséhez, másrészt pedig annak csökkenéséhez vezethet.

Hyperuricaemia

Hyperuricaemiáról akkor beszélünk, ha szérum húgysav szintje meghaladja a MNU oldhatósági határát. A szérum 417 mmol/l (8mg%) körüli húgysav értéknél telítôdik. A hyperuricaemia kialakulása fizikokémiai, genetikai, földrajzi, etnikai, szocioökonómiai tényezôkkel lehet összefüggésben, de együtt járhat egyes betegségekkel is. Eredetét tekintve lehet primer vagy szekunder. A primer (öröklött) hyperuricaemia etiológiájában genetikai rendellenesség szerepel, amely általában enzimmutációk okozta fokozott húgysavtermelésben és csökkent húgysavkiválasztásban nyilvánul meg. A többi hyperuricaemiás állapot a szekunder (szerzett) hyperuricaemiák csoportjába tartozik, és ugyancsak fokozott húgysavképzôdéssel és/vagy csökkent kiválasztással jár együtt. A húgysav túltermelôdése csak a betegek kis hányadában („overproducerek", kb. 10%) felelôs a köszvény kialakulásáért, míg a köszvényes betegek többségében („underexcretorok", kb. 90%) a vese húgysav kiválasztása károsodott.

Fokozott húgysavképzôdés

A hyperuricaemia létrejöttének okait az 1. táblázatban foglaltak szerint csoportosíthatjuk.

Ismert eredetű enzimdefektusok. A purin anyagcserezavar egyes formái olyan enzimekben bekövetkezô mutációkra vezethetôk vissza, amelyek a purinnukleotidok, _ bázisok lebontását, újra felhasználását és átalakulását katalizálják. Ennek következtében csökkenhet egyes enzimek szubsztrát affinitása, vagy a kofaktor affinitás, nincs visszacsatolási gátlás. Az anyagcserezavar és ennek klinikai megnyilvánulása a mutációt szenvedett enzim szerepétôl és a defektus mértékétôl függ. Jelentôs hyperuricaemiával párosuló nagyfokú húgysavtermelés a purin anyagcsere genetikai defektusának kétféle típusával kapcsolódhat: PRPP-szintetáz fokozott aktivitása és HGPRT teljes vagy részleges hiánya.

PRPP szintetáz fokozott aktivitásának különösen fontos szerepe van a de novo purinszintézisben éppúgy, mint a purinbázisok felhasználásában, következésképpen a purinszintézis egész folyamatának ellenôrzésében. A PRPP a PRPP-szintetáz enzim segítségével képzôdik. Ennek az enzimnek a mutációi sejten belül a PRPP koncentráció abnormális megnövekedéséhez vezetnek, aminek következtében nagy mennyiségben képzôdnek urátokká degradálódó purinnukleotidok. A betegség korai felnôtt korban kezdôdik, nemhez kötötten öröklôdik, és köszvényes arthritisben vagy/és vesekövesedésben (húgysavkô) nyilvánul meg. Becker szerint az enzimet kódoló gén az X kromoszóma hosszú karján helyezkedik el a HGPRT és a galaktozidáz lokuszok között.

Az ismert enzimdefektusok között a HGPRT veleszületett teljes vagy részleges hiánya különösen jelentôs. A hipoxantin inozinsavvá és az adeninnek adenilsavvá való visszaváltozásának ily módon bekövetkezô kiesése csökkenti ezeknek a purin nukleotidoknak intracelluláris koncentrációját. Ezáltal kimarad a PRPP-amidotranszferázra kifejtett gátló visszacsatolási effektus, amire válasz a fokozott de novo purinszintézis. A következmény pedig húgysavtermelés _ és klinikailag mindez Lesch-Nyhan szindrómában nyilvánul meg. Ez a fiúgyermekeknél elôforduló ritka betegség _ mivel a HGPRT génje az X kromoszóma hosszú karjára (annak Xq 26-27 szakaszára) lokalizálódik _ nemhez kötötten, recesszíven öröklôdik és mentális retardációval, choreoathetosissal, öncsonkítással, vesekövesedéssel, arthritisszel, tophusok képzôdésével jár. A betegek többnyire vese szövôdményekben halnak meg. Családvizsgálatok eredményei arra mutatnak, hogy a mutáns gén az egészséges heterozigóta anyától öröklôdik.

Primer köszvényben szenvedô felnôtteknél az utóvizsgálatok rendkívül ritkán _ többnyire csak részlegesen _ tudtak HGPRT-defektust bizonyítani, miközben feltűnô az allopurinol hatástalansága. Ezeknek a betegeknek vér és vizelet húgysavszintje emelkedett. A betegség nemhez kötötten öröklôdik^5-6.

A fokozott képzôdés miatt létrejövô szekunder hyperuricaemia gyakran társul a hemopoetikus rendszer sejtszéteséssel járó rendellenességeihez (myelo-, lymphoproliferatív megbetegedések). Ilyenkor nukleoproteid degradáció miatt nagymennyiségű urát képzôdik és a normális eliminációs viszonyok ellenére is húgysavszint emelkedik¹. A szekunder hyperuricaemia húgysav túlprodukcióval járó formái közül kiemelkedôk a glikogenezis különbözô típusai: III. típusú (Cori-Forbes betegségben), valamint V. típusú glikogenezisben, azaz McArdle betegségben is elôfordul, ami az izom glikogenezis és hyperuricaemiával járó rendellenességek kapcsolódására utal. Izom foszfofruktokináz hiányában (Tarui betegség, vagy VII. típusú glikogenezis) a hyperuricaemia egy egyedülálló formája jelenik meg, amelyben a vázizomzat a purinanyagcsere károsodás primer helye. Az izom glikogén az izommunka üzemanyaga. A VII. típusú glikogenezisben szenvedô betegekben az izommunka inozin és hipoxantin növekedést indukál, amit a plazma húgysav szint fokozatos növekedése követ. A vizelet húgysav kiválasztás munka közben nem csökken. Inkább húgysav túlprodukció, mint csökkent kiválasztás felelôs a plazma húgysav szint emelkedéséért⁷.

Csökkent húgysavkiválasztás

Ami a csökkent renális húgysav kiválasztást illeti, megkülönböztetünk primer (öröklött), intrinzik vesebetegség nélküli és szekunder (szerzett) formát.

A primer rendellenesség mögött, alacsony urát klirensszel, a tubuláris transzport-rendszer zavara áll. Egyelôre nem tudjuk, milyen molekuláris defektusnak tulajdonítható ez a valószínűleg poligén eredetű kórkép⁸.

A szekunder eredetű csökkent urát kiválasztást elôidézô rendellenességek között renovaszkuláris tényezôk, metabolitok-, hormonok-okozta vagy egyéb betegségekhez társuló, illetve gyógyszerek okozta formák fordulnak elô.

A csökkent húgysav exkrécióval járó megbetegedések között gyakran találunk eltérô etiológiájú kórfolyamatok miatt kialakult veseelégtelenségeket. Heveny formákban a szérum húgysav szintje a glomeruláris funkció károsodásával emelkedik. Krónikus folyamatban felbomlik a glomero-tubuláris egyensúly, és az urát klirensz kezdetben nem a glomeruláris filtrációs rátának megfelelôen csökken. A köszvény általában obesitassal, hyperlipidaemiával, arterialis hypertensióval, 2-es típusú diabetes mellitussal társul. Mindezen állapotokat inzulinrezisztencia jellemzi (metabolikus X-szindróma). Az inzulin befolyásolja a szérum húgysavszintjét, és a proximalis tubulusokra gyakorolt közvetlen hatása miatt (feltehetôen aktiválva a Na⁺ _ H⁺ cserét) növeli a nátriumreabszorpciót (az urátét is); mindez hyperuricaemiát és csökkent vizelethúgysav-kiválasztást eredményez⁹.

Régóta ismert az összefüggés a krónikus ólom intoxikáció, hyperuricaemia és köszvény között. A károsodás renális lokalizációjának okát egyesek fokozott tubuláris reabszorpcióban, mások viszont csökkent szekrécióban felételezik. Újabban igazolódott az a feltételezés, hogy az ólom nephropathia mögött krónikus tubulointersticiális vesekárosodás áll. Gyakori a hyperuricaemia policisztás vesebetegségben, továbbá hiperparatireozisban¹⁰.

A különbözô gyógyszerek közül elsôsorban a diuretikumok tartós alkalmazása vezet hyperuricaemiához. Legtöbb vízhajtó csökkenti a húgysav klirenszt. Ezt _ különösen nagy adag vízhajtó adásakor _ urikozuria elôzi meg. Kivételt képeznek a spirolakton származékok, a hepatotoxikus mellékhatást mutató ticrynofen és az urikozuriás hatású tienilsav. A diuretikumoknak ez a hatása nem érinti közvetlenül a tubuláris transzport mechanizmust, ugyanis a hatás kivédhetô, ha a vizelettel távozó ion- és vízveszteséget infúzióval folyamatosan pótoljuk. A jelenség hátterében tehát elsôsorban az extracelluláris folyadék csökkenése áll, amely csak másodlagosan vezet a reabszorpció fokozásához, esetleg a szekréció csökkenéséhez. Ehhez hasonló hátterű húgysav retenció jön létre veleszületett renális diabetes insipidus esetében is¹.

Cyclosporin. Az általánossá vált szervátültetések kapcsán a kilökôdési folyamatok megfékezésére kiterjedten alkalmazott szer a cyclosporin, mely jelentôs mértékben hozzájárult a transzplantációs szövôdmények számának csökkentéséhez. A szer azonban nephrotoxikus hatással rendelkezik és a cyclosporinnal kezelt esetek 31-84%-ában hyperuricaemia lép fel. A cyclosporin növeli a reno-vasculáris ellenállást, ami a vese átáramlásának és glomerulus filtrációs rátának csökkenéséhez, továbbá hypertoniához, ödémához vezet. Az ilyenkor általában alkalmazott Furosemid és thiazid készítmények tovább rontják a veseműködést és növelik a húgysavszintet. A cyclosporin nephrotoxikus hatása miatt csökken a működô veseállomány, és az is csökkenti az urát szekréciót¹¹.

Más gyógyszerek, egyebek között egyes antituberkulotikumok (pl. PZA), alacsony dózisban adagolt szalicilátok, fenilbutazon csökkent húgysavkiválasztás okoznak.

A hyperuricaemia számos kórfolyamat rizikó tényezôjének tekinthetô _ így biztosan igazolható kockázatot jelent az urát nephropathia, a húgysav naphropathia és húgysav nephrolithiasis kialakulásában¹².

Fokozott húgysavképzôdés és csökkent húgysavkiválasztás kombinációja

A glukóz-6-foszfatáz hiány példája ennek a rendellenességnek. A kórképet fokozott de novo purin bioszintézis, hyperuricaemia és alacsony húgysav klirensz jellemzik. A gukóz-6-foszfatáz hiánya autoszomálisan, recesszíven öröklôdik (von Gierke betegség) és klinikailag az I. típusú glikogéntárolási betegségben nyilvánul meg¹³.

Egy másik, ritka enzimdefektus a fruktóz-1-foszfát-aldoláz hiány. Ennek az újabban leírt, köszvénnyel társuló enzimdefektusnak tulajdonítható a családi anamnézissel rendelkezô köszvényes arthritisek egy jelentôs hányada, mely a fruktóz anyagcsere egy meglehetôsen gyakran elôforduló, recesszív öröklôdést mutató rendellenessége. A dominánsan öröklôdô rendellenesség gyakorisága Svájcban 80 egyén közül 1, Angliában pedig 250 közül 1, és ezek 1/3-a köszvényes. Ez a rendellenesség a foszfofruktoaldoláz (aldoláz B) hiány heterozigóta formája, amely homozigótákban örökletes fruktóz intoleranciában nyilvánul meg¹⁴.

A hyperuricaemia tehát számos, különbözô etiológájú kórfolyamat „közös nevezôjeként" fogható fel. Elôre kell bocsátani azonban, hogy a köszvény biokémiai markere a hyperuricaemia, de a betegség biztos kritériuma a MNU kristályok jelenléte synoviális folyadékban. Tudjuk továbbá, hogy a köszvény rizikója a húgysavszint emelkedésével együtt nô, de az is ismeretes, hogy a hyperuricaemiás egyének csak 20%-a lesz köszvényes. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a hyperuricaemiások két csoportja különböztethetô meg, és közülük csak az egyiknél áll fenn a köszvény rizikója. Ez arra utal, hogy a hyperuricaemián kívül más tényezôknek is szerepe lehet a köszvény manifesztációjában. Két ilyen faktort feltételeznek:

1. urát-kristály képzôdés

2. kristályok kölcsönhatása a gyulladás-rendszerrel

Kristályok képzôdése

A hyperuricaemia és köszvény közötti kapcsolat világos: a magas húgysavszint MNU kristályképzôdéshez vezet, a kristályok pedig lerakódnak és köszvényes gyulladást okoznak. A kristályok képzôdése alapvetôen fontos, a kritikus lépés az aszimptomatikus hyperuricaemia és a köszvény kezdete között. Több olyan tényezôt is ismerünk, amely kedvez a kristályosodásnak. Ilyenek pl. a húgysav koncentráció növekedése mellett a pH savanyú irányba történô eltolódása, az ionerô-viszonyok változása, a hômérséklet csökkenése és egyéb oldékonysági tényezôkben bekövetkezô változások, fontos továbbá, hogy a MNU kristályok a szervezetben, fehérje molekulákkal kialakuló kölcsönhatásuk miatt konvencionális antigénként viselkedve specifikus ellenanyagok képzôdését váltják ki. Ezek az antitestek a kristály felületének „lenyomatai", következésképpen új kristályosodási folyamatban „magképzô" tényezôként szerepelnek. Más ízületi betegségekben (pseudoköszvény, rheumatoid arthritis, osteoarthrosis) az ízületi folyadékból izolált IgG ellenanyagoknak nincs ilyen hatása.

A kristályok a porcban, a synoviumban és a synoviális folyadékban találhatók, de a legfontosabb lerakódási helynek ezek közül a porc tekinthetô. A porc felszínén található MNU kristályok termodinamikus egyensúlyban vannak az ízületi folyadékban lévôkkel. Az urát-áramlás fokozódásával együtt emelkedik a szérum húgysavszint, ezzel további lehetôséget biztosítva a magvasodásnak, aggregációnak és új kristályok képzôdésének. Az oldatban lévôk kontaktusba kerülnek a preformált urát magvakkal. Az urát-koncentráció gyors esése a túltelítettségi állapot megszűnéséhez, ennek következtében a kristályok oldódásához vezet¹⁵.

A köszvényes gyulladás

Az elmúlt két évtizedben végzett vizsgálatok azt igazolják, hogy a köszvényes gyulladás patogenezisének központi eseménye a sejtek MNU-kristályok útján végbemenô aktivációja. A gyulladásos folyamat megindításában feltehetôen kritikus szerepet játszik, hogy a kristályok eddig még nem azonosított tirozinkinázok aktivációját indukálják, és ezek szerepet játszhatnak egyebek között NADPH aktivációjában, a degranulációban és a gyulladásos citokinek génjeinek expressziójában. Újabban ismertté vált, hogy a receptorokhoz kapcsolt tirozinkinázok aktiválásában fontos lépés a ligandumok által létrehozott dimerizáció; a tirozinkinázok aktiválásának fontos szerep jut az Fc-receptorok által közvetített fagocitózisban. Ebben a vonatkozásban fontos, hogy a fedetlen urátkristályok a membránfehérjék nem specifikus keresztbekötésére alkalmasak. Bár az urátkristályok gyulladásos mediátorok képzôdésének egész sorát indukálják és gyulladást váltanak ki, további vizsgálatok szükségesek annak tisztázására, hogy gyakran miért nem fejlôdik ki gyulladás a bôr alatti tophusok és intraarticularis kristályok környékén. Ebben feltehetôen kritikus szerepet játszik a neutrofil sejtek bevándorlásának a dinamikája, a gyulladást kiváltó, illetve gátló mediátorok lokális egyensúlya¹⁶. (2. táblázat)

Tophusok képzôdése

A porcban a kezdeti lerakódások a felületi rétegekben találhatók és a synoviális folyadékból származnak. A nem-specifikus degeneartív elváltozások porc fibrillatio, fragmentatio és erosio formájában lépnek fel. Levált porcrészek jutnak az ízületi üregbe. Eleinte a szomszédos porc viszonylag megtartott, jóllehet helyenként fekélyesedett részek láthatók. Az urát a porc teljes vastagságába behatol és a porc alatti, valamint a mélyebb csontos területeken gyűlik össze. További gócok képzôdhetnek a csontban azáltal, hogy az urát közvetlenül a csontvelôben rakódik le, vagy urát-gyülem jöhet létre a periosteumban, ligamentumokban, inakban, bursákban és lágyszövetben egyaránt. Az ilyen lerakódások cisztás defektusokat okozhatnak a csontban, és erosiv változások jelennek meg a csont kontúrja mentén. A tophusok nagy mennyiségű, a matrixban radiálisan elhelyezkedô MNU kristályokból állnak és lipoidokat, glukozaminglikánokat, valamint kis mennyiségben immunglobulint tartalmaznak.

A krónikus köszvény okozta ízületi változásokban a synoviális membrán is érintett. A megvastagodott bolyhokban található urát-lerakódásokat órássejteket, makrofágokat és más gyulladásos sejteket tartalmazó kötôszövet veszi körül¹⁵.

Megelôzés

Az aszimptomatikus hyperuricaemia környezeti rizikófaktorokkal vagy betegségekkel való együttes elôfordulása a köszvény manifesztációjához vezethet. Ezért a köszvény megelôzésében a húgysavszint rendezése és a rizikófaktorok szanálása, továbbá a társult betegségek kezelése a legfontosabb feladat. A teendôk a következôk:

2. Célzott szűréssel ki kell választani a hyperuricaemiás egyéneket. Ennek megítélésében segít, ha a családi anamnézisben köszvény, familiáris juvenilis veseelégtelenség, vesekövesedés, valamint egyéb társbetegségek, továbbá hyperuricaemiát okozó gyógyszerek alkalmazása halmozottan fordulnak elô.

3. A környezeti rizikófaktorok eliminálása.

4. A kiszűrt hyperuricaemia folyamatos figyelemmel kísérése és a társbetegségek adekvát kezelése.

5. Akut köszvényes roham prevenciója.

6. A köszvény progressziójának megelôzése, lassítása és a rokkantsághoz vezetô komplikációk kivédése.

A megelôzés szempontjait a 3. táblázat foglalja össze.

A gyógyszeres kezelés programjának kialakításában mai ismereteink szerint akkor várhatunk kielégítô eredményeket, ha figyelembe vesszük az anyagcserezavar típusait (overproducer, underexcretor), a szérum húgysavszint mértékét (nagyobb, mint 0.54 mmol/l) és a köszvényes rohamok számát (2-3 roham/év). Húgysav túlprodukció esetén a húgysavképzést gátló, csökkent kiválasztáskor a húgysavürítést fokozó gyógyszerek kerülnek elôtérbe¹⁷. (4. táblázat)

Jóllehet a hyperuricaemia csupán a köszvény biokémiai markere és egyben a kórfolyamat rizikófaktora, mégis a köszvény kezelésének eredményességét leginkább a hyperuricaemia változásának követésével lehet figyelemmel kísérni. Elsôrendű cél a hyperuricaemia rendezése, amelytôl a kristályok keletkezésének megelôzése, a köszvény manifesztáció elmaradása, illetve a már kialakult betegség progressziójának lassulása várható. Megjegyzendô, hogy a gyógyszeres kezelés hatékonyságát is a hyperuricaemia változása tükrözi.

Összefoglalás

A köszvény egyike a legjobban definiált kórképeknek, és azon kevés reumás betegségek közé tartozik, melynek kezelési kilátásai kedvezôek. Ismereteink ma már elegendôek ahhoz, hogy a köszvényes betegek hyperuricaemiájának eredetét tisztázzuk. A kiváltó okok közül több, így az elhízás, a magas purintartalmú étrend, a rendszeres alkoholfogyasztás és gyógyszeres (pl. diuretikus) terápia korrigálható. Tartós hyperuricaemiával rendelkezô betegek magas húgysavszintje rendszeres gyógyszeres kezeléssel optimális szinten tartható. Az eredményes terápia lényeges feltétele a beteg folyamatos tájékoztatása a káros tényezôk elkerülésének, a rendszeres gyógyszeres kezelések fontosságáról, valamint arról, hogy ezek betartásával a köszvényes rohamok kiküszöbölhetôk és a késôi szövôdmények megelôzhetôk.

Irodalomjegyzék:

1. McGill, NW:
Gout and other crystal-associated arthropathies. Baillere's Clin. Rheumatol.
2000,14.445-450

2. Becker, BE:
Towards the physiological function of uric acid. Free Radic. Biol. Med.
1993,14.615-631

3. Kelley, WN, Holmes EW: Current concept on the regulation of purine biosynthesis de novo in man. Arthritis Rheum. 1975,18.673-683

4. Itamura, M, Sabina, RL, et al.: Basis for the control of purine biosynthesis by purine ribonucleotides. J. Clin. Invest. 1981,67.998-1002

5. Seegmiller, JE, Rosenbloom, FM, et al.: An enzyme defect associated with a sex-linked human neurological disorder and excess purine synthesis. Science 1967,155.1682-1685

6. Ahmed, M, Taylor, W, et al.: Accelerated transcription of PRS in X-linked overactivity of normal human phosphoribosylpyrophosphate synthetase. J. Biol.Chem. 1999,274.7482-7488

7. Mireo, I.: Myogenic hyperouricemia. A common pathophysiologic future of glycogenesis type III, V and VII. N. Engl. Med. 1987,317.75-80

8. Rieselbach, RE, et al.: Diminished renal urate secretion per nephron as a basis for primary gout. Ann. Intern. Med. 1970,73.359-366

9. Johnson,RJ, Salah, DK, et al.: Reappraisal of the pathogenesis and consequences of hyperuricemia in hypertension,carciovascular disease and renal disease. Am. J. Kidney Dis. 1999,33.225-234

10. Poór, Gy, Mituszova, M.: Saturine gout. Baillere's Clin. Rheumatol. 1989,3.51-61

11. Mituszova, M.: Szervátültetés, cyclosporin kezelés és köszvény. Magyar Rheum. 2001,42.143-145

12. Poór, Gy, Mituszova, M.: A köszvényes vesekárosodás pathogenesise, diagnosztikája és therápiája. Magyar Rheum. 1986,27.31-43

13. Talente, GM.: Glycogene storage disease in adults. Ann. Intern. Med. 1994,120.2218-226

14. Seegmiller, JE, McAlindon, T., Dieppe, P.: An alteration of fructose metabolism in familial gout identified by 31P magnetic resonance spectroscopy. Clin. Res. 1990,38.309-312

15. Mituszova, M., Szilágyi, M.: A köszvény radiológiai diagnosztikája. Oszteol. Közlem. 1999,7.12-21

16. Barbé, F. et al.: Crystal-induced neutrophil activation. VI. Involvement of FcgRIIb (CD16) and CD11b in response to inflammatory microcrystals. FASEB J. 1998,12.209-221

17. Emmerson, BT: The management of gout. New Engl. J. Med. 1996,334.445-451

Purin képzôdés, lebontás, újrafelhasználás. A ribóz-5-foszfátból a de novo purin bioszintézis során purin nukleotidok (adenozin monofoszfát és guanozin monofoszfát) képzôdnek. A nukleinsavak (DNS, RNS) szerkezeti egységei, az AMP és GMP adenozin trifoszfáttá (ATP) alakulhatnak át. A purin metabolizmus folyamán a purin nekleotidok húgysavvá bomlanak és a veséken, valamint az emésztôrendszeren át kiválasztódnak. A „salvage" úton purin bázisok (adenin, guanin, hipoxantin, xantin) a hipoxantitn-guanin-foszforiboiltranszferáz enzim (HGPRT) segítségével foszforibozil-pirofoszfátból (PRPP) ribonuleotidokká alakulhatnak vissza.

IMP = inozin monofoszfákt

PPI = anorganikus pirofoszfát

XMP = xantozin monofoszfát

XO = xantin oxidáz

* foszforibozil pirofoszfát

** hipoxantin guanin foszforibozil transzferáze

I. Fokozott húgysav-képzôdés
(„overproducerek")

Megnövekedett purin bioszintézis, enzim mutációk

· PPRP*-szintetáz variánsok;
fokozott aktivitás T PPRP és húgysav-túlprodukció; nemhez kötötten öröklôdik.

·· HGPRT** részleges hiánya T húgysav túlprodukció, fokozott de novo purinbioszintézis, amit PP-riboz-P többlet okoz; Kelley-Seegmiller syndroma; nemhez kötötten öröklôdik

· Fokozott de novo purinbioszintézis, HGPRT teljes hiánya T húgysav túlprodukció; Lesh-Nyhan syndroma, nemhez kötötten öröklôdik.

·· Fokozott ATP degradáció.

··· Fokozott nukleáris turnover

II. Csökkent húgysav-ürítés
(„underexcretorok")

· Intrinsic vesebetegség nélkül; urát-clearance vagy frakcionális húgysav-excretio csökkenés; öröklôdés: legtöbbször ismeretlen.

· Renovascularis betegségek, csökkent plasma volumen, hypertonia

·· gyógyszerek: thiazidok, PZA, kis dózisú salicylátok, cyclosporin

··· metabolitok: tejsav, ketosis, angiotensin, vasopressin

III. Kevert

· glukóz-6-foszfatáz részleges vagy teljes hiánya (von Gierke) T húgysavtúlprodukció + csökkent kiválasztás; autosomalis recesszív öröklôdés.

·· Fruktóz-1-foszfát-aldoláz hiány T húgysav túlprodukció + csökkent kiválasztás; autosomális domináns öröklôdés.