Egészségügyi Szaknévsor
Menü
 
Bejelentkezés
Felhasználónév:

Jelszó:
SúgóSúgó
Regisztráció
Elfelejtettem a jelszót
 
Jó tudni! Cikkek
Jó tudni! Cikkek : Melléküreg- és középfülgyulladások kezelése

Melléküreg- és középfülgyulladások kezelése

A felső légút kezdeti szakasza az orrüreg. Minden, ami az orr üregében és melléküregeiben zajlik, nagy kihatással van a felső légút állapotára, ezáltal az egész szervezetre. Tágabb értelemben a középfül is egyfajta orrmelléküregként fogható fel, az összekötő kapocs a fülkürt. Logikailag tehát először az orr és az orrmelléküreg gyulladásaival, majd a középfül gyulladásaival kell foglalkoznunk.


Sinusitis
Az orrmelléküregek gyulladását hívjuk zsargonszerűen sinusitisnek. Amikor a mindennapi életben sinusitisről beszélünk, akkor általában sinusitis maxillarisra gondolunk mint a leggyakoribb melléküreg-gyulladásra. Természetesen tudatában vagyunk annak, hogy szervezetünkben több sinus is létezik az orrmelléküregeken kívül (pl. sinus sigmoideus, sinus cavernosus), és elvben e képletek gyulladása is lehet sinusitis. Hallgatólagos egyetértés van az orvosok közt olyan értelemben, hogy sinusitisről szólva az orrmelléküregek gyulladására, sőt legtöbbször csak az arcüreg gyulladására gondolnak. A tünetek fennállásának időtartama alapján szokás akut (három hétnél rövidebb), szubakut (3--6 hetes időtartamú), illetve krónikus (hat hétnél hosszabb) sinusitisről beszélni. Az időtartam csak elméleti vagy tájékoztató jellegű, inkább a tünetek és a lelet alapján döntünk arról, hogy krónikus-e a folyamat vagy sem.
A sinusitis a felső légúti hurut vagy gyulladás részjelensége. Obstrukció esetén -- a közös orrüreg és az orrgaratüreggel való szoros anatómiai kapcsolat miatt -- az egyébként patogén flórától mentes melléküregek is fertőződhetnek. A melléküregeket csillószőrös hámmal bélelt nyálkahártya fedi. A csillószőrök csapásiránya a természetes nyílások felé tereli a váladékot (mucociliaris transzport). Hurut esetén a viszonylag szűk szájadék könnyen elzáródhat, és a retenciós nyák fertőződhet.

Sinusitis acuta
Az akut sinusitis előfordulási gyakorisága 3 ezrelékre tehető, a krónikus sinusitisé 1 ezrelék. A sinusitis ritkán ölt életveszélyes méreteket, anatómiai helyzete folytán azonban intracranialis szövődményhez vezethet. Egyéves kor alatt ritkán fordul elő, mivel az üregek még nem teljesen fejlődtek ki.
A tünetek általában nem specifikusak: állandó meghűlés vagy nátha képében jelentkeznek. A panaszok nagy része a megbetegedett melléküreggel kapcsolatos, legfontosabb közülük az orrdugulás, a gennyes orrfolyás, az arcfájdalom és a fejfájás. Az orrcseppek kevésbé hatásosak, mint közönséges náthában. A fájdalom előrehajláskor fokozódik. Az ethmoidalis sejtek gyulladásakor retroorbitalis fájdalom lép fel.
A közönséges meghűlés vagy nátha gyermekkorban 5--7 napig tart, és 10 nap után szinte mindig javul. Ezt követően is fennálló panaszok esetén sinusitis kialakulására kell gondolnunk. A gyermekek nappali köhögésről és állandó orrfolyásról panaszkodnak. Felnőttkorban előfordul arcfájdalom és fejfájás, a gyermekek körében azonban ritkaságnak számít.
Fizikális vizsgálattal a középső orrjáratban gennycsík látható, ami nagy valószínűséggel arcüreggyulladásra utal. A homloküreg is a középső orrjáratba nyílik; a homloküregből származó genny a középső orrjáratban, elöl-felül látható, a hiatus semilunarisnak megfelelően. A homloküreg-gyulladás ritkább, és ennél is ritkábban találkozunk a sinus sphenoidalis izolált gyulladásával. Az iköbölből jövő genny a choanát felülről keresztező gennycsík formájában látható, gyakran inkább csak hátulról, epipharynx tükrözés kapcsán.
Láz ritkán fordul elő, az arctáji feszítés azonban gyakori. Ennek megfelelően az arc is nyomásérzékeny lehet. Az arcüregek head zónája a homloktájon van, ezért az arcüreggyulladás megtévesztően homloktáji fejfájás képében jelentkezhet.
Az acut sinusitis általában bakteriális eredetű (leggyakrabban Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae vagy anaerob kórokozók idézik elő). Gyermekeknél ezeken felül gyakori a Moraxella catarrhalis és a Staphylococcus aureus is. Az általános gyengeségben szenvedő betegeknél Candida, Aspergillus és egyéb gombás fertőzés is lehet kiváltó ok. Fokozott kockázatot jelent a diabetes mellitus, a daganatos betegség, a hepatopathia, a vesebetegség, a reflux, az alultápláltság és az immunhiányos állapotok.
Sinusitishez vezethet minden olyan noxa, ami akadályozza az üregek nyálkahártyáin található csillószőrök mozgását, és ezzel a nyák továbbítását. Ilyen helyzet állhat elő például nagy hőmérséklet- vagy nyomásváltozás esetén. Arcüreggyulladásra hajlamosíthat a túlzott dohányzás, az úszás és a búvárkodás. A vírusfertőzések ugyancsak károsíthatják a csillószőrök mozgását, így másodlagosan (bakteriális felülfertőződés következtében) gennyes sinusitis alakulhat ki.
Differenciáldiagnosztikai szempontból a clusteres vagy a tenziós fejfájás, a migrén, a fogfájdalom és a periapicalis abscessus jöhet szóba. A felső légúti infekciók és a rhinitis allergica ugyancsak sinusitist utánozhatnak.
Az allergiás rhinitis tünetei gyakran szezonális jellegűek. Allergiás kóreredetre utal a tiszta, vízszerű orrfolyás, a tüszszögés és az orrviszketés.
Vírusos felső légúti megbetegedéskor nincs erős orr- és garatváladékozás. A rossz közérzet, izomfájdalmak, esetleg láz, hidegrázás megléte vírusinfekció irányába tereli a gyanút.
A biztos diagnózist képalkotó eljárásokkal állíthatjuk fel. A típusos felvétel a melléküregekről készült röntgenfelvétel, mely occipito-dentalis irányból, nyitott szájtartás mellett készül (Waters-pozíció). Mivel e felvétel nem ad kellő felvilágosítást a homloküreg mélységéről, illetve a sinus sphenoidalis állapotáról, axialis síkú, ún. Welin-felvételt is készíttethetünk.
A melléküregek állapotáról a komputertomográfia (CT) adja a legmegbízhatóbb információt. A műtét előtt ma már előírásszerűen kötelező a coronalis síkú felvételek készítése, melyeken szinte minden lényeges, a műtéthez szükséges anatómiai tájékozódási pont megtalálható. A CT-vizsgálat jól mutatja a csontszerkezetet, és ez a műtétek során fontos információ. Az MR-felvételeken ugyanakkor nem azonosítható a melléküregek csontfelépítése, csak a nyálkahártya átmetszeti képe látható. Az üregben átmenetileg megrekedt váladék néha tévesen pozitív leletet adhat.
Az első diagnózis felállításakor nem feltétlenül szükséges röntgen- vagy CT-felvételeket készíteni, a klinikai tünetek alapján el lehet indítani a terápiát. Amennyiben egy héten belül nem következik be javulás, képalkotó eljárás indokolt. Az endoszkópos műtétek előtt pedig egyenesen kötelező a CT-vizsgálat.
Szövődmény (orbita-duzzanat, meningealis izgalom) gyanújakor mielőbb fül-orr-gégészeti vizsgálatot kell kérnünk. Az arc duzzanata leggyakrabban fogeredetet sejtet, ritkán arcüreg eredetű.

A sinusitis kezelése
Az első vizit alkalmával -- melyre általában családorvosi vagy gyermekgyógyászati rendelőben kerül sor -- ki kell zárni az orrdugulást okozó egyéb betegségeket:
Az egyszerű, szövődménymentes sinusitis kezelésének fő iránya az orrdugulás megszüntetése. Megfelelő orrcsepp vagy orrspray már a rendelőben enyhíti a tüneteket.
Az orrcseppek és spray-k közvetlenül az orrnyálkahártyán ható, alfa-adrenerg receptorok stimulációjával érik el a vazokonstrikciós hatást (szimpatomimetikumok), anélkül, hogy jelentősebb vérnyomás-emelkedést vagy izgató kardiális hatást fejtenének ki (xylometazolin, oxymetazolin, naphazolin, stb).
A cseppforma nem mindig jut el a melléküregek naturális nyílásaihoz, ezért a spray formátumot kell előnyben részesíteni. Ennek hiányában kiürült, kézi pumpás palackot kell felhasználni e célból. Hatéves kor alatt kétszeres hígítású spray-ket kell alkalmazni (a használati utasításban mindig szerepel, hogy csecsemőkorban alkalmazható-e az orrcsepp vagy -spray).
A szájon át adagolható, pszeudoefedrin-tartalmú tabletták szimpatomimetikus hatásuk révén enyhítik a tüneteket.
Olyan antibiotikumot kell adni, ami a tapasztalatok szerint hatásos H. influenzae- és S. pneumoniae-fertőzésben, sőt gyermekek esetében a M. catarrhalisra is kell hatnia. E szempontok alapján a szulfametoxazol+trimetoprim kombináció, az amoxicillin+klavulánsav kombináció, valamint a cefaclor, clarithromycin, azithromycin, levofloxacin, cefpodoxim, cefuroxim hatóanyagú antibiotikumok jöhetnek szóba.
Ambuláns kezelésként tehát egyéni megfontolás alapján antibiotikumot és orrnyálkahártya-lohasztó sprayt írunk fel. Az orrcseppek gyártói -- véleményem szerint túl szigorúan -- csak 3--6 napig javasolják az orrcseppet. Ennyi idő alatt már valóban javulnia kellene az orrdugulásnak, és hosszabb használat után hozzászokás vagy éppen hipertrófiás nyálkahártya-átalakulás indulhat el. Mindez azonban nem jelenti azt, hogy visszaeséskor ne használhatnánk újból az orrcseppet, esetleg másfajta dekongesztív hatású orrcseppel váltogatva.
A betegnek otthonra bő folyadékfogyasztást, a szobában párásítást javaslunk, hogy a váladék ne sűrűsödjön be. Fájdalomcsillapításra helyi meleget javasolunk, és fájdalomcsillapítót írunk fel (aszpirin, acetaminophen, vagy ibuprofen).
Magas láz, látászavarok, hányás, hányinger vagy egyéb szokatlan tünet esetén felmerül a folyamat arcüregen túl terjedésének gyanúja, ezért a betegnek haladéktalanul vissza kell mennie orvosához vagy a megfelelő ügyeletes intézménybe. Minden intracranialis vagy orbitalis szövődmény osztályos (általában fül-orr-gégészeti) felvételt igényel.
Valószínűleg a hatásos antibiotikumoknak köszönhetően ma már ritkán szükséges az arcüreg öblítése. A mosófolyadék jellege utalhat fogeredetre, mert ilyenkor rendkívül bűzös, záptojásszagú váladék ürül. A fogeredetű arcüreggyulladás ritkán gyógyul meg konzervatív kezelésre, ez esetben a klasszikus Luc--Caldwell-műtét is szóba jön.
Az akut sinusitis szövődményei -- köztük a krónikus sinusitis, az osteomyelitis, az orbitalis cellulitis (1. ábra) (gyermekkorban gyakoribb), a koponyaűri terjedés, a szeptikus sinus cavernosus thrombosis -- fül-orr-gégészeti intézeti ellátást igényelnek.

Krónikus sinusitis
Az akut sinusitis leggyakoribb szövődménye a krónikus sinusitis. Általában nem egyetlen üreg izolált gyulladása áll fenn, hanem szinte mindegyik melléküreg megbetegszik (pansinusitis chronica). A krónikus arcüreggyulladásra jellemző, hogy képalkotó eljárásokkal némi légtartalom mellett az üregek nyálkahártyájának megvastagodása látható. A nyálkahártya gyakran polyposusosan degenerált, különösen a középső orrkagyló elülső pólusa körül, valamint a rostasejtekben (ethmoiditis chronica polyposa). A kórkép többnyire rhinitis allergicával társul.
A krónikus sinusitis megoldása műtéti. Régebben Lothrop-féle anastomosist készítettünk az alsó orrjáratban. Ma már szinte csak az ún. funkcionális endoszkópos sinus sebészetet (FESS, functional endoscopic sinus surgery) végezzük. Az endoszkópos műtét elve, hogy a középső orrjáratban endoszkópos technikával szabaddá tesszük az ún. ostiomeatalis egységet, ezáltal a középső orrjáratba nyíló melléküregek drainage-át biztosítjuk minimálisan invazív módon. Amennyiben a nyálkahártya szövettani vizsgálata és az allergológiai kivizsgálás allergiás hátteret bizonyít, a műtét önmagában nem elegendő, a kezelést kúraszerűen ki kell egészíteni lokális, nem felszívódó, szteroidtartalmú spray alkalmazásával. A sinusitis prognózisa általában jó.

Középfülgyulladás (otitis media)
Időbeli lefolyása alapján megkülönböztetünk akut és krónikus középfülgyulladást. A kétfajta gyulladás közti átmenet is előfordulhat, szubakut gyulladás formájában.
Mind az akut forma, mind pedig a krónikus forma két fő csoportra osztható, hurutos és gennyes középfülgyulladásra.

Otitis media acuta
Otitis media catarrhalis acuta (hurutos vagy nem gennyes középfülgyulladás)
A hurutos középfülgyulladás akut szakasza gyakran észrevétlen, nem okoz feltétlenül fülfájdalmat, ezért szinte minden esetben már csak a krónikus folyamatot látjuk. Savó nélküli és savós formája különíthető el.

Otitis media suppurativa acuta (akut gennyes középfülgyulladás)
Az akut gennyes középfülgyulladás viszont jól körülírt jellegzetes betegség, különösen gyermekkorban gyakori, bakteriális fertőzés következtében jön létre. A fülkürt működészavara itt is fontos szerepet játszik, emellett a szervezet ellenálló képességének csökkenése is elősegíti a folyamatot.
A leggyakoribb kórokozók: felnőtteknél streptococcusok, staphylococcusok, Haemophilus influenzae, gyermekeknél pneumococcusok, de előfordulhatnak Gram-negatív kórokozók is. Az akut gennyes középfülgyulladás általában a felső légúti infekciók része vagy következménye. A bakteriális fertőzés az orrgarat gyulladásaiból a fülkürtön át jut a középfülbe. Haematogen úton vagy a hallójárat felőli direkt ráterjedés útján ritkábban alakul ki akut középfülgyulladás.
Általában kisgyermekek betegsége, felső légúti hurut kapcsán heves fülfájdalom, magas láz, fülfolyás jelentkezik. Az első egy-két nap 39-40 fokos láz, súlyos esetben hidegrázás, gyermekek esetén néha meningismus jelentkezik. Idősebb emberek gyakran láztalanok. Jellemző a heves, pulzáló fájdalom, mely éjszaka erősebb, mint nappal. A csecsnyúlvány nyomásra érzékeny. Tompa, a pulzussal szinkron fülzúgás, halláscsökkenés is előfordulhat. A harmadik naptól a gennyes exsudatum általában a dobhártyán keresztül a hallójárat felé tör. Ezt követően megszűnik a fájdalom, és a beteg leláztalanodik. Ha a betegség kezdeti szakaszában hatásos antibiotikum-terápiát vezetünk be, ez a fázis jelentősen lerövidíthető, a spontán perforáció el is maradhat.
A gyógyulás a második héttől várható: a fülfolyás fokozatosan megszűnik, a hallás rendeződik. A vírusok a bakteriális szuperinfekció előkészítői lehetnek.
Általában nemcsak a dobüregi nyálkahártya, de az egész középfülrendszer nyálkahártyája megbetegszik, így minden akut otitis esetén kísérő mastoiditis is lejátszódik.
Fültükri képben a dobhártya hyperaemiás, fénye vesztetté válik, megvastagszik, a radier erek kitágulnak. A kalapács markolatának és rövid nyúlványának kontúrjai eltűnnek. A dobhártya elődomborodik, és főleg a hátsó-felső kvadránsnak megfelelően pulzáció is megfigyelhető. A gyulladás ráterjed a külső hallójáratra is, ilyenkor a dobhártya és a hallójárat közötti határ elmosódik. A kísérő mastoiditis miatt a csecsnyúlvány nyomásérzékeny. Vezetéses típusú halláskárosodás jelentkezik.
Spontán perforáció esetén kicsiny, tűszúrásnyi lyuk keletkezik legtöbbször a hátsó-felső kvadránsban, melyen keresztül pulzálva gennyes, nem bűzös váladék ürül. Schüller típusú röntgenfelvételen a processus mastoideus sejtrendszere fátyolozott, de a csontkontúrok megtartottak.
A gyógyulási fázisban a pulzáció megszűnik, a váladék mennyisége csökken, üvegesen nyákossá válik, végül a váladékozás abbamarad. A dobhártya hyperaemiája és megvastagodása mérséklődik, az anatómiai struktúrák ismét felismerhetővé válnak. A perforáció spontán záródik, nyomában finom heg marad vissza. A hallás normalizálódik. A röntgenfelvételen a sejtrendszer fokozatosan feltisztul.
A középfülgyulladást az akut fájdalmas otitis externától kell elkülönítenünk. Külső hallójárat-gyulladásnál a tragus nyomásérzékeny. A váladék nem pulzálva ürül, legtöbbször bűzös, nem nyákos. Ha a hallójáratot átjárhatóvá tesszük, a halláskárosodás legfeljebb kisfokú. A röntgenkép negatív.
Az akut gennyes otitis kezelésében döntő szerepe van a kellő ideig és dózisban adott antibiotikumoknak, melyeket a tünetek lezajlása után még 2-3 napig, legalább 5 napon keresztül adunk. A kezelést széles spektrumú penicillinszármazékkal érdemes kezdeni, majd az antibiogramtól függően más szerre válthatunk. A paracentesissel 1-2 napig várhatunk; az antibiotikum-terápia hatástalansága esetén paracentesist és leoltást végzünk. Ma már adottak a feltételek ahhoz, hogy -- különösen gyermekek esetében -- narcosisban végezzük el a dobhártya megnyitását. Ez feltétele a dobhártya kiadós, széles megnyitásának is az alvó, mozdulatlan gyermeken. A kezelés részét képezi természetesen az orrcsepp adása, valamint a láz- és fájdalomcsillapítás is.
Vigyázzunk, mert az antibiotikumok nagyban megváltoztatják az akut gennyes otitis menetét: a lefolyás elmosódott, elkent lehet, a szövődmények veszélye nő. A helyesen alkalmazott antibiotikum-kezelés ugyanakkor lerövidíti a betegséget.
Az első, akut fázisban a kórokozó virulenciájától és rezisztenciájától, a szervezet ellenálló képességétől és az antibiotikum-terápia hatásosságától vagy elégtelenségétől függően az otogén korai komplikációk veszélye fenyeget. A második fázisban ritkán alakulnak ki szövődmények. Ezzel szemben -- a nem megfelelő antibiotikum-terápia, a kórokozók rezisztenciájának növekedése és a szervezet rossz ellenálló képessége miatt -- látens otitis media és ahhoz csatlakozó okkult mastoiditis alakulhat ki. A klinikai kép (általános állapot, fültükri kép) nem felel meg a dobüregben és a mastoidban ténylegesen fennálló súlyos patológiás elváltozásoknak.
A tünetszegénység miatt gyakran feltételezik, hogy az otitis gyorsan és tökéletesen meggyógyult. Ilyenkor egy látszólagosan tünetmentes intervallum után a harmadik fázisban otogén késői komplikációk következnek be. A láz, a fülfájdalom és az otorrhoea visszatér, fejfájás lép fel, az általános állapot romlik, a vérsejtsüllyedés fokozódik.
Csecsemők és kisgyermekek látszólag indokolatlan leromlása, a fejlődés megállása, dyspepsiás tünetek esetén gondolni kell okkult mastoiditisre, és a gyermeket szakorvoshoz kell utalni. A kezelést fül-orr-gégész és gyermekgyógyász szakorvos közreműködésével kell végezni. Ilyenkor parenterális antibiotikum-kezelés, orrcsepp, láz- és fájdalomcsillapítás a kezdő terápia. Időben elvégzett paracentesis, szükség esetén antrotomia megelőzheti a további szövődményeket.

Otitis media chronica (krónikus középfülgyulladás)
A krónikus középfülgyulladás is két csoportra osztható:
1. Otitis media catarrhalis chronica (hurutos vagy nem gennyes középfülgyulladás)
2. Otitis media suppurativa chronica (gennyes középfülgyulladás)

Otitis media catarrhalis chronica
Krónikus hurutos középfülgyulladásról akkor beszélünk, ha a hurutos középfülgyulladás több mint hat hete fennáll. A "hurut" szó pontosan nem definiált fogalom, a mindennapi életben a nem gennyes gyulladást értjük alatta. Előfordulhat egyszerű, savó nélküli formája (otitis media catarrhalis chronica simplex), illetve savós formája (otitis media catarrhalis chronica serosa).

Otitis media catarrhalis chronica simplex
Az egyszerű hurutos középfülgyulladás szinte észrevétlenül jelentkezik. Ritkán akut huruttal kezdődik (ilyenkor fájdalom előfordul), de általában feltűnő tünetek nélkül alakul ki. Kiváltó tényezője a fülkürt működési zavara vagy fülkürthurut lehet. Utóbbi hátterében a következő folyamatok állhatnak:


a. Krónikus felső légúti hurut.
Hajlamosító tényezők:
-- Gátolt orrlégzés
-- Orrgaratmandula megnagyobbodása (vegetatio adenoides [veg. aden.])
-- Orrsövényferdülés (deviatio septi nasi [dev. septi nasi])
-- Arcüreggyulladás (sinusitis maxillaris acuta vagy chronica), rostasejtek gyulladása (ethmoiditis acuta vagy chronica, ethmoiditis chronica polyposa), az orrmelléküregek együttes gyulladása (pansinusitis acuta vagy chronica)
-- Rhinitis chronica, rhinitis allergica
-- Fejlődési rendellenességek (pl. szájpadhasadék, choanalis atresia)


b. A külső légnyomás és a középfülnyomás kiegyenlítésének akadályozottsága (például a repülőgépen jelentkező hipobárikus hatás)
A gátolt orrlégzés elősegíti az állapot megjelenését. A hurutos középfülgyulladás kialakulásának mechanizmusa döntően fizikai jellegű. A fülkürt feladata, hogy az egyébként zárt, légtartó dobüregben a külső levegővel azonos nyomást biztosítson. Ezt normális körülmények között, észrevétlenül végzi a fülkürt: nyeléskor az orrgarati szájadék megnyitásával kiegyenlíti a dobüregi nyomást. A középfül funkciója szempontjából az állandóan nyitott fülkürt sem jó. A nyomáskiegyenlítésre képtelen fülkürt esetén a zárt dobüregben fogy a levegő, mivel először oxigén-, majd nitrogéntartalma felszívódik, a dobüregi nyomás csökken, és a külső levegő nyomása benyomja a dobhártyát (úgy jelenik meg, mintha a dobüreg "beszívná" a dobhártyát).

Otitis media catarrhalis chronica serosa
A kiváltó okok ugyanazok, mint az egyszerű középfülhurut esetén. A tartós szívó hatás következtében a dobhártya már nem tud jobban behúzódni, ezért a dobüregi nyálkahártya ereiből savót szív ki. Ilyenkor a savó szalmasárga színű passzív transsudatum. Kezdetben csak részben tölti ki a dobüreget, ezért a savó szintje hajszálvonalként tűnik át a dobhártyán keresztül. A nívó a fej helyzetétől és az adhéziótól függően igyekszik a vízszintes síkot követni. Ha sikerül levegőt befújni a fülkürtön keresztül a középfülbe (autoinsufflatio), akkor a nívó helyett buborékok tűnnek át.
A hurut felismerésében döntő szerepe van az operációs mikroszkópos vizsgálatnak (2. ábra)
Szabadszemes vizsgálattal a dobhártya behúzódása esetleg nem ismerhető fel, ezért mikroszkóp híján a nagyítóval ellátott otoszkóp (3. ábra) vagy endoszkóp (4. ábra) is segíthet. Az operációs mikroszkóp előnye, hogy a dobhártya térbeli helyzete két szemmel jobban látható. További műszeres vizsgálat a tympanometria (5. ábra), mellyel kimutatható a dobüregi negatív nyomás, illetve a dobüregi folyadékgyülem Az audiológiai állomások standard felszerelése a tympanometer.
Az orr- és orrmelléküregek, valamint az orrgarat biztonságos megtekintését szolgálja a fiberoszkóp.
A nemzetközi szakirodalomban nem tisztázott egyértelműen a hurut fogalma, és különösen zavaros a savós középfülgyulladás fogalomköre. Bauer megkísérelt rendet rakni e témában.1 Itt hívom fel a figyelmet Z. Szabó 2002-ben megjelent közleményére is.2
A kezelési elvek terén is sok a vita. A megelőzés tekintetében mindenki egyetért abban, hogy gyermekkorban döntő szerepe van az adenotomiának. Korábban az adenotomia egy felületes, rövid ideig tartó bódításban, vakon végzett epipharynxba való "bekaparás" volt, nagy pszichés terhet róva az operatőrre. Ma már az intratrachealis narcosis alatt bőven van időnk szem ellenőrzése mellett, aprólékosan biztosítani az orrlégzést és eltávolítani a fülkürt működését zavaró orrgaratmandula-túlburjánzást. Éppen ezért a műtétet nevezhetnénk akár adenectomiának is (6. ábra)
Abban már vita van, hogy savó esetén mit tegyünk az adenotomia mellett. Vannak, akik elegendőnek az adenotomiát tartják, míg mások az adenotomia mellett paracentesist végeznek, leszívják a dobüregi váladékot, és megfigyelik a beteget. Leggyakrabban azonban ventilációs tubust, grommetet helyeznek be az adenotomiával párhuzamosan. A grommet több jelentésű angol szó, egyik jelentése "fűzőkarika" (a fűzős cipőknél látható fémbélelésű lyuk fémbetétjéhez való hasonlóság alapján), de inkább egy régi típusú cérnaspulni kicsinyített változatának felel meg (7. ábra). A grommet különböző biokompatibilis anyagból készülhet (klinikánkon teflonból készült grommetet használunk). Jelen tanulmány szerzője mindhárom említett módszert kipróbálta és mindegyiket jónak tartja. A tapasztalatok szerint a terápia egyedi döntést igényel. Ahol nincs szoros kontroll alatt a gyermek, ott a grommet behelyezése célszerű. Ahol szoros kontaktus áll fenn a beteg és orvosa közt, lehet várni mind a paracentesissel, mind a grommet bevezetésével. Erre az időre erőteljesebb nyálkahártya-lohasztást előidéző orrspray szükséges, bízva abban, hogy az orrlégzés javulásával a fülkürtműködés zavara is rendeződik. Krónikus folyamatról van szó, ezért az antibiotikum-kezelés értelmetlen. A grommetet időnként ellenőrizni kell, nem fertőződött-e felül (ezt fülfolyás jelzi). Ilyenkor legjobb, ha eltávolítjuk a tubust, és az állapot megnyugvása után újabbat helyezünk be. Ha elöl, a felső és az alsó kvadráns határán helyezzük be, akkor a hám kifelé vándorlása 6--12 hónap alatt spontán "megszüli" a tubust. A hátsó kvadránsba helyezett cső -- amit nem ajánlunk, mert sérülhetnek a hallócsontok, a nervus facialis vagy a belső fül -- igen hamar kilökődik.
Nem szoktuk erőltetni a spontán kilökődés előtti eltávolítást, mivel maradandó perforatio kialakulásával fenyeget, mely csak műtéttel zárható. Ha későn tesszük be a csövet (amikor a dobhártya meggyengült, atrófiássá vált), akkor is viszonylag hamarabb kilökődik a cső. Uszodában füldugó használata ajánlatos, de megbízható családok esetében megengedhetjük az e nélküli úszást is. A fejesugrás vagy az erős vízsugár azonban ilyenkor is ártalmas lehet. A tubus spontán kilökődése után várunk egy-két hetet, hogy kell-e újabbat visszahelyezni. Nyolc--tizenkét éves korra általában elhagyható a grommet visszahelyezése.

Otitis media suppurativa chronica
Két formája ismeretes: mesotympanalis forma (otitis media suppurativa chronica mesotympanalis) és cholesteatomás forma (otitis media suppurativa chronica cholesteatomatosa).
A kétféle krónikus gennyes otitis közös jellemzői az alábbiak:
-- Az állandó vagy vissza-visszatérő fülfolyás hosszabb ideje, általában évek óta fennáll.
-- Vezetéses jellegű halláscsökkenés mutatható ki.
-- Fültükri képben valódi perforáció (mesotympanalis forma) vagy perforációnak látszó hámzsákszájadék (cholesteatomás forma) látható.
-- A szövődménymentes krónikus otitis nem fájdalmas.

A "hosszabb idő" fogalma kissé bizonytalan. Akik szeretnek "skatulyázni", azok 6 hét után krónikus folyamatról beszélnek. A gyakorlatban nem mindig lehet pontosan megadni az időtartamot. Az akut szakasz átmehet szubakut, illetve larvált, maszkolt formába, hat hétnél hosszabb ideig tarthat, de megfelelő kezelésre, műtét nélkül is meggyógyul. A valódi krónikus gennyes otitis csak műtéttel gyógyítható; műtét nélkül, kezelésekkel nyugvó állapot ugyan elérhető, de az ismérvek nagy része (dobhártya-perforáció vagy hámzsák, vezetéses jellegű halláscsökkenés) továbbra is fennáll. Egyes esetekben, megfelelő kezeléssel ugyan teljesen száraz, gyulladásmentes viszonyok hozhatók létre, sőt rendkívül vékony, atrófiás hártya vagy éppen vaskos, meszes plakkok formájában a perforáció is záródhat. Ez az ún. reziduális állapot, de maradványtünetek (pl. vezetéses halláscsökkenés) mindig maradnak vissza (residua otitidis mediae suppurativae chronicae). Ezekben az esetekben mindig fennáll a visszaesés lehetősége.
A vissza-visszatérő fülfolyás arra utal, hogy lehetnek száraz periódusok, de a fültükri kép általában ilyenkor sem jelzi gyulladásmentesnek a fület (például a dobüregi nyálkahártya nedvesen csillogó, duzzadtabb, de nincs annyi váladék, hogy azt a beteg észlelje). Cholesteatomás folyamat esetén is lehetnek látszatra nyugodt periódusok. Egyik lehetőség, hogy a szűk hámzsákszájadékot beszáradt pörk zárja le. Elődeink ezt "ominosus pörk"-nek nevezték, jelezve azt, hogy a pörk a krónikus fülfolyamatra utal, alatta azonban szunynyadozva érlelődik a kitörés. A másik lehetőség, hogy a hámzsák szájadékának tágassága módot nyújt a bennék kitisztítására, és hosszabb ideig nyugalom látszatát kelti. Az is előfordul, hogy az öntisztuló folyamat lassan eleszi a környező csontfalat, és ún. spontán radikális üreg alakul ki. Ez a radikális fülműtét utáni helyzethez hasonlít, és a természet öngyógyító tevékenységének eredményeként, a cholesteatomás otitis maradványállapotaként is felfogható.
A halláscsökkenés vezetéses jellegű, mert a hangvezető rendszerben több helyen is lehet eltérés. A dobhártya folytonosságának hiánya már önmagában vezetéses halláscsökkenést okoz, ehhez járulhat még a hallócsontok különböző mérvű károsodása. A vezetéses komponens mellé idővel idegi komponens is társulhat, részben a természetes öregedési folyamat (presbyacusis) miatt, részben a krónikus gyulladás belsőfülre való hatása következtében.
A fültükri kép alapján már a kórtörténet ismerete nélkül is felállítható a diagnózis. A kép attól függően különbözik, hogy mesotympanalis, vagy cholesteatomás otitisről van szó.
A mesotympanalis otitisnél valódi perforációt látunk. A perforáció nem éri el a rostos dobgyűrűt, mindig látni kis dobhártyamaradványt a perforáció és a rostos dobgyűrű közt. A perforáció nem érinti a csontos falat, ezért centrális perforációnak is hívjuk. A perforáció nagysága a gombostűfejnyitől a pars tensa mind a négy kvadránsára terjedő nagyságú lehet. A leggyakoribb az alsó kvadránsok területén elhelyezkedő vese alakú centrális perforáció (8. ábra).
A cholesteatomás otitisnél ugyan lyukszerű képződményt látunk, ez azonban nem valódi perforáció, hanem egy hámzsák szájadéka. Két fő lokalizációja fordul elő: epitympanalisan, a pars flaccidának megfelelően, illetve a hátsó kvadránsok területén. Mindkét esetben pusztul a környező csontos fal is, ezért régebben széli vagy marginális perforációnak hívták. Ma is használjuk ezt a kifejezést, de mindig azzal a kitétellel, hogy nem valódi perforációról van szó. Van olyan cholesteatoma, ami nem az ún. invaginatiós teória szerint fejlődött ki, hanem valószínűleg veleszületett. A primer cholesteatoma esetén nem vezet járat a zsákba.
A váladék is különbözik a kétféle otitisnél. Mesotympanalis esetben mucosus, mucopurulens, nem bűzös váladék ürül. Cholesteatománál a cholesteatoma bennéke, az elpusztult hám kezdetben nem tud kiürülni, a zsák megtelik, majd nagyobbodik, és nyomja, pusztítja a környező csontot. Az élesebb csontperemeknél megtörik a hámzsák folytonossága, itt sarjadzás, sőt polyp-képződés is megindulhat, és ez a sarjas, polyposus szövet termeli a váladékot, mely a cholesteatoma bennékével keveredve bűzös, eves, csontbűzű fülfolyást okoz. A képet néha gombás folyamat is színezheti.
A hurutos és a gennyes középfülgyulladás fültükri képe abban különbözik egymástól, hogy gennyes gyulladás esetén a dobhártya folytonossága megszűnik, perforáció vagy hámzsák látható, míg a hurutos folyamatnál a dobhártya folytonossága megtartott marad, szabad szemmel szinte épnek tűnhet, károsodása csak mikroszkóppal látható.

A krónikus gennyes középfülgyulladás kezelése
A krónikus gennyes középfülgyulladás kezelése műtéti. Antibiotikumok adásának csak akut exacerbáció esetén van értelme. A mai felfogás szerint az adekvát műtét a tympanoplastica. Szövődményes esetekben szóba jöhet még a klasszikus radikális fülműtét, de helyette ma már inkább a tympanoplastica nyitott verzióját alkalmazzuk.
A tympanoplastica a krónikus gennyes középfülgyulladás és maradványállapotainak modern sebészi terápiája, melynek célja zárt légtartó dobüreg kialakítása (sanatio) és a hallócsont-láncolat rekonstrukciója (hallás javítása vagy megőrzése). Tympanoplasticára gyermekkorban és felnőttkorban egyaránt szükség lehet. A részleteket illetően, helyhiány miatt utalok Bauer, Ráth és mtsai, valamint Z. Szabó irodalomjegyzékben szereplő, idevágó közleményeire.


Hivatkozások
1. Bauer M. A hurutos (catarrhalis) középfülgyulladásról. A dobhártya helyzetének jelentősége a differentialdiagnosisban. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 2002;48:89--98.
2. Z. Szabó L. Évszemle, Fül-orr-gégészet: Az invaginatiós cholesteatoma kialakulásának hatékony preventiója a dobüregi ventiltubus. Magyar Orvos, 2002. április.


Javasolt irodalom
Bauer M. A dobhártya helyreállításáról. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 1991;37:67--74.
Bauer M. A dobhártya- és a hallócsontlánc-pótlás autoplasztikus módszerei (Referátum). A Magyar Fül-Orr-Gégeorvosok Egyesületének 35. Kongresszusa. Pécs, 1998. június 17--20.
Bauer M. Autogen csont, a stapesfejet a dobhártyával összeköto ("rövid" típusú) columella: 34 éves tapasztalat. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 1999;45:139--150.
Bauer M. Tympanoplastica/Tympanoplasty. Medicina, Budapest, 2003.
Ráth, G, Balázs K, Gerlinger I, Móricz P, Németh A, Járai T, Bauer M, Pytel J. Közel három évtized gyermek tympanoplasticai anyagának audiológiai nyomonkövetése. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 2004;50:357--365.
Z Szabó L. A dobhártya pótlására underlaid technikával beültetett fascialebeny (aponeurosis) beépülése. Fül-Orr-Gégegyógyászat. 2004;50:86--100.

Forrás: http://www.magyarorvos.hu/index_archiv_show.php?ev=2005&szam=2&cikk=9

 

Szeretnél egy jó receptet? Látogass el oldalamra, szeretettel várlak!    *****    Minõségi Homlokzati Hõszigetelés. Vállaljuk családi házak, lakások, nyaralók és egyéb épületek homlokzati szigetelését.    *****    Amway termék elérhetõ áron!Tudta, hogy az általános tisztítószer akár 333 felmosásra is alkalmas?Több info a weboldalon    *****    Florence Pugh magyar rajongói oldal. Ismerd meg és kövesd az angol színésznõ karrierjèt!    *****    Fele királyságomat nektek adom, hisz csak rátok vár ez a mesebirodalom! - Új menüpont a Mesetárban! Nézz be te is!    *****    DMT Trip napló, versek, történetek, absztrakt agymenés:)    *****    Elindult a Játék határok nélkül blog! Részletes információ az összes adásról, melyben a magyarok játszottak + egyéb infó    *****    Florence Pugh Hungary - Ismerd meg az Oppenheimer és a Dûne 2. sztárját.    *****    Megnyílt az F-Zero Hungary! Ismerd meg a Nintendo legdinamikusabb versenyjáték-sorozatát! Folyamatosan bõvülõ tartalom.    *****    A Cheer Danshi!! nem futott nagyot, mégis érdemes egy esélyt adni neki. Olvass róla az Anime Odyssey blogban!    *****    A 1080° Avalanche egy méltatlanul figyelmen kívül hagyott játék, pedig a Nintendo egyik remekmûve. Olvass róla!    *****    Gundel Takács Gábor egy különleges könyvet adott ki, ahol kiváló sportolókkal a sport mélységébe nyerhetünk betekintést.    *****    21 napos életmódváltás program csatlakozz hozzánk még!Január 28-ig 10% kedvezménnyel plusz ajándékkal tudod megvásárolni    *****    Szeretne egy olyan általános tisztítószert ami 333 felmosásra is elegendõ? Szeretne ha csíkmentes lenne? Részletek itt!!    *****    Új játék érkezett a Mesetárba! Elõ a papírral, ollóval, és gyertek barkácsolni!    *****    Tisztítószerek a legjobb áron! Hatékonyság felsõfoka! 333 felmosásra elengedõ általános tisztítószer! Vásároljon még ma!    *****    Hayashibara Megumi és Okui Masami rajongói oldal! Albumok, dalszövegek, és sok más. Folyamatosan frissülõ tartalom.    *****    A legfrissebb hírek a Super Mario világából és a legteljesebb adatbázis a Mario játékokról.Folyamatosan bõvülõ tartalom.    *****    333 Felmosásra elegendõ! Szeretne gazdaságosan felmosni? Szeretne kiváló általános tisztítószert? Kiváló tisztítószerek!    *****    Ha tél, akkor téli sportok! De akár videojáték formájában is játszhatjuk õket. A 1080°Snowboarding egy kiváló példa erre